Tratando a acondroplasia: resultados da quarta coorte do estudo de fase 2 com vosoritide foram publicados

BioMarin, o desenvolvedor do vosoritide, publicou um comunicado de imprensa em 19 de outubro descrevendo resultados da quarta coorte do estudo de fase 2.

Em resumo, a dose do quarto coorte, 30mcg/kg/dia, embora segura, não foi superior à dose da terceira coorte (15mcg/kg/dia), de modo que o desenvolvedor decidiu utilizar 15mcg/kg/dia como a dose para o próximo estudo de fase 3.

Abaixo, reproduzo as tabelas que mostram os principais resultados divulgados hoje.

Tabela 1.
 

* Crianças com dose aumentada para 15mcg/kg/dia após pelo menos 6 meses a 2,5 e/ou 7,5 mcg/kg/dia; 4 dos 16 indivíduos originais das coortes 1 e 2 não iniciaram a dosagem de 15 mg/kg/dia, devido à decisão do sujeito de se retirar do estudo (2), recusa a entrar no estudo de extensão (1), e fechamento da placa de crescimento (1).
** Uma criança na coorte 4 foi descontinuada do tratamento devido à descoberta de uma anomalia congênita rara de condução identificada no estudo de rotina de monitoramento de ECG, que não foi associada a sintomas, e o paciente foi retirado do tratamento por precaução.

 
Tabela 2. 

* P-valor nominal, não corrigido para multiplicidade.
** A média de mudança de velocidade de crescimento anualizada a partir da linha de base aumenta para 2,0 cm/ano (50% de aumento), se um paciente que perdeu a maioria das doses entre 6 e 12 meses for excluídoa análise.
*** 8 crianças têm velocidade de crescimento anualizada presentes, tanto a linha de base quanto 6 meses.

O comunicado de imprensa completo está aqui.

Tratando a acondroplasia: destaques da literatura recente: Fluazurona e CNP

Nas últimas semanas foram publicados vários interessantes estudos sobre desenvolvimento ósseo e sobre o receptor do fator de crescimento de fibroblastos 3 (FGFR3). Embora a maioria deles não esteja diretamente relacionada com a acondroplasia, seus resultados trazem novas perspectivas e possibilidades para os interessados ​​em terapias para as displasias ósseas relacionadas ao FGFR3 e para outras formas de transtornos do crescimento.

Este texto pode parecer superficial para o leitor técnico. Procuro evitar o uso de jargão pesado para permitir que pessoas não familiarizadas com a linguagem científica possam compreender os temas aqui discutidos. Mais informações técnicas podem ser encontradas nas referências fornecidas.

Por outro lado, não se preocupe se não compreender um conceito ou expressão usados aqui. Experimente visitar a página de glossário do blog e os links fornecidos ao longo do texto, que irão levá-lo a outros comentários publicados aqui. Nessas outras páginas você poderá encontrar explicações para a maior parte dos tópicos técnicos. O mais importante aqui é: nunca desistir de aprender.

Há seis estudos diferentes que trabalham em cinco classes de drogas que iremos rever em duas partes. Nesta primeira parte, vamos olhar os estudos que exploraram a fluazurona e o peptídeo natriurético tipo C (CNP).


Fluazurona, um anti-parasita utilizado para tratar infestação de carrapatos em bovinos, inibe o FGFR3 e reduz o crescimento de células de câncer em modelos de câncer da bexiga (1).

Introdução

O FGFR3 foi identificado como um importante estimulador de crescimento do câncer (estimula as células cancerosas a proliferar ou multiplicar e a manterem-se vivas) em cerca de dois terços dos casos de câncer de bexiga e sua supressão tem mostrado reduzir o tamanho do tumor (2). Portanto, drogas que atingem o FGFR3 poderiam ser úteis para tratar este tipo de câncer.

No entanto, drogas utilizadas no tratamento do câncer são muito caras e os custos têm aumentado ainda mais na última década, com a introdução de terapias específicas. Isto tem sido considerado uma restrição relevante para o acesso ao tratamento adequado em muitos países (3-5). Terapias específicas (ou alvo-dirigidas) são medicamentos desenvolvidos para afetar um único ou um pequeno número de alvos relevantes para a progressão do câncer, o que ajuda a reduzir a toxicidade e a melhorar a eficácia do tratamento.

O estudo

Tendo a questão dos custos do tratamento em mente, um grupo chinês explorou uma lista de antigos medicamentos aprovados no âmbito da estratégia de reaproveitamento de drogas (6; também comentada aqui) para verificar se haveria qualquer medicamento adequado que poderia ser usado contra o FGFR3.

Os investigadores descobriram que a fluazurona (Figura 1), um composto de uma lista de medicamentos velhos aprovados pela FDA, inibiu diretamente o FGFR3, bloqueando o seu local de ativação (Figura 2) e por conseguinte, também as cascatas enzimáticas dependentes da atividade desta enzima (Figura 3), incluindo a da proteína-quinase ativada por mitógeno (mitogen-activated protein quinase, MAPK) (1).

A via MAPK é considerada chave para o crescimento ósseo (7) e compreende as enzimas RAF, RAS, MEK e ERK (ver Figura 3).

A forma como os pesquisadores descreveram o mecanismo de ação da fluazurona no FGFR3 o faz parecer como outros inibidores de tirosina-quinase, como o NVP-BGJ398, recentemente revisto aqui.

Figura 1. Estrutura química da fluazurona.

Os investigadores confirmaram que a fluazurona foi capaz de causar uma redução significativa do tamanho do tumor em um modelo animal e que o seu mecanismo de ação foi relacionado com a supressão da atividade do FGFR3. Eles concluíram que a fluazurona poderia ser testada para verificar a sua potencial aplicação como uma terapia para o câncer de bexiga (1).

Figura 2. Projeção do local de acoplagem da fluazurona no FGFR3.

Do iview, um visualizador de WebGL interativo do complexo proteína-ligante (1).

Figura 3. Cascatas de sinalização do FGFR3 em condrócitos.

Vias de sinalização ativadas por FGF / FGFR. O FGF induz a dimerização, a ativação da quinase e transfosforilação de resíduos de tirosina do FGFR, conduzindo à ativação de vias de sinalização a jusante. Várias vias são estimuladas pela sinalização do complexo FGF / FGFR tais como Ras-MAPK, PI-3 quinase / AKT e vias da PLC-y. Além disso, a sinalização do FGF também pode estimular a via de STAT1 / p21. A sinalização FGF / FGFR também fosforila as proteínas Shc e Src. O complexo FGF / FGFR desempenha papéis cruciais na regulação da proliferação, diferenciação e apoptose de condrócitos através de vias de sinalização a jusante. De: Su N et al. Bone Res 2014; 2:14003; doi: 10.1038/boneres.2014.3. Acesso livre. Reproduzido aqui apenas para fins educacionais.

Destaques

A fluazurona é uma droga bem conhecida, usada principalmente para tratar a infestação por carrapatos em bovinos. Atualmente, está aprovada para o uso como uma terapia tópica, de aspersão, mas também pode ser administrada através de outras vias, incluindo a via oral. Foi demonstrado que é um fármaco de longa duração no organismo após a absorção, quer por via oral ou através da pele, e devido a esta característica é recomendado que seja utilizada uma vez por ano, apesar de o tratamento poder ser repetido se necessário (8,9).

A fluazurona já foi testada em várias espécies animais como um composto por via oral e parenteral, e a sua farmacocinética (PK, o estudo de como o corpo lida com uma droga - absorção, metabolismo, eliminação) e farmacodinâmica (PD, o estudo do efeito da droga no corpo) estão bem caracterizadas. Sua faixa de dose terapêutica tem sido demonstrado ser segura nos animais testados. As análises de PK e PD mostraram que a droga é eliminada muito lentamente do corpo (8-11).

Portanto, a fluazurona parece ser segura em baixas doses terapêuticas em animais e dura muito tempo no corpo. É uma molécula pequena que mostra uma ampla distribuição nos tecidos, incluindo fígado, músculo e principalmente gordura.

Dado o conhecimento atual sobre sua PK e PD e a informação proporcionada por este novo estudo no câncer de bexiga, creio que testar a fluazurona em um modelo de acondroplasia é algo a ser seriamente considerado.

Você percebe? Vamos dizer que ela funcione em um modelo de acondroplasia e seu perfil de segurança seja realmente bom. Uma droga de baixo custo, oral, que poderia ser utilizada três ou quatro vezes por ano para resgatar o crescimento ósseo na acondroplasia...

Do que precisamos? Um estudo (ou estudos) para confirmar se a fluazurona alcança a placa de crescimento (Figura 4) e os seus efeitos no FGFR3 mutante; quais seus efeitos nos condrócitos da placa de crescimento (consegue resgatar a proliferação e a maturação celular?); e os seus efeitos no crescimento ósseo em um modelo in vivo adequado.

Outras questões estão relacionadas à segurança. Por exemplo, a fluazurona afeta outras enzimas da família FGFR ou de outras famílias de enzimas? Dada a semelhança dos sítios ativos das tirosina-quinases receptoras (RTK, a forma como os pesquisadores chamam as enzimas como o FGFR3; revisto aqui), seria preciso verificar se a fluazurona é específica o suficiente contra o FGFR3. Há evidências oriundas dos estudos com animais que sugerem que sim, pois não há relato de toxicidade relevante nas revisões sobre o produto (8,9).

No entanto, o problema aqui é que esta droga é velha; sua patente expirou e não seria rentável em comparação com uma molécula novinha. Ela cai na mesma situação da meclizina, do hormônio da paratireóide (PTH), das estatinas, outras terapias "antigas" que poderiam ser potenciais opções para o tratamento da acondroplasia, mas que não recebem atenção suficiente devido, pelo menos em parte, à falta de interesses econômicos.

Figura 4. Placa de crescimento.

O CNP resgata o crescimento ósseo em um modelo de ratos jovens de terapia com glicocorticóide (12).

Introdução
 
Glicocorticóides são largamente utilizados para o tratamento de muitas doenças agudas e crônicas devido aos seus efeitos antinflamatórios e imunosupressores. O uso crônico de glicocorticóides em crianças é conhecido por causar retardo do crescimento e pode levar à baixa estatura adulta.

Um análogo do CNP, vosoritide, está atualmente sendo testado em um estudo clínico de fase 2 em crianças com acondroplasia. Pode o CNP reverter o efeito do atraso de crescimento causado pelo uso crônico de glicocorticóides em crianças?

O estudo

O pioneiro grupo japonês de Kyoto que tem explorado o uso do CNP para acondroplasia acaba de publicar um novo estudo no qual eles testaram se o uso do CNP em animais expostos ao uso crônico de glicocorticóides teria impacto no crescimento ósseo (12).

Basicamente, eles verificaram que o CNP foi capaz de resgatar significativamente o crescimento ósseo nos animais tratados em um grau perto do que foi visto nos animais não tratados (controles). Aqui estão as suas conclusões (copiadas dos destaques do estudo disponíveis no site da editora, aqui):

• O CNP restabelece a crescimento do esqueleto devido à dexametasona em um modelo animal.

• O CNP restaura a hipertrofia dos condrócitos da placa de crescimento que foi reduzida por dexametasona.

• O CNP poderia ser um agente terapêutico para o atraso do crescimento induzido por glicocorticóides.

Destaques

Este é o primeiro estudo de que estou ciente que explora uma nova indicação clínica potencial para o CNP em animais em outras desordens do desenvolvimento ósseo além da acondroplasia.

Uma vez que a utilização de glicocorticóides para o tratamento crônico de doenças inflamatórias ou autoimunes crônicas é comum durante a infância, e com base nestes resultados convincentes, pode-se inferir que os análogos do CNP poderiam ser usados para contrabalançar os efeitos de retardo de crescimento provocados por aquela classe de drogas nessas condições clínicas.

Isto leva-nos a um outra visão oferecida pelo presente estudo, que é o fato de que o CNP pode ser utilizado em outras condições clínicas independentemente do estado do FGFR3.

Como consequência, o mercado potencial para análogos do CNP parece estar aumentando, o que é bom para os desenvolvedores de drogas interessado em investir em terapias para distúrbios de crescimento ósseo.

No entanto, existem várias outras indicações potenciais também à espera de serem incluídas no mapa de pesquisa do CNP, começando pela hipocondroplasia e outras displasias ósseas dependentes da via MAPK (Figura 3), a via que é diretamente regulada pelo CNP. Esperamos que não sejam esquecidas.

E, finalmente, não haverá nenhuma surpresa sobre anúncios de futuros estudos clínicos para confirmar que o CNP ou seus análogos podem ser dados a crianças em uso de terapia crônica com glicocorticóides.

Para uma revisão do CNP, clique aqui. Para uma revisão do desenvolvimento clínico do vosoritide, clique aqui.



Referências

1. Ke K et al. In silico prediction and in vitro and in vivo validation of acaricide fluazuron as a potential inhibitor of FGFR3 and a candidate anticancer drug for bladder carcinoma.
Chem Biol Drug Des 2016. doi: 10.1111/cbdd.12872. [Epub ahead of print] 

2. di Martino E et al. A decade of FGF receptor research in bladder cancer: past, present, and future challenges. Adv Urol. 2012;2012:429213. Acesso livre.

3. International Network for Cancer Treatment and Research. Cancer in developing countries. Published online at: http://www.inctr.org/about-inctr/cancer-in-developing-countries/. Acesso livre.

4. Goldstein DA et al. Global differences in cancer drug prices: A comparative analysis. J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr LBA6500). Presented at 2016 ASCO Annual Meeting. Acesso livre.

5. Lopes Jr. GL et al. Access to cancer medications in low- and middle-income countries. Nat Rev Clin Oncol 2013;10: 314–22.

6. Strittmatter SM. Overcoming Drug Development Bottlenecks With Repurposing: Old drugs learn new tricks. Nat Med 2014; 20 (6):590-1. Acesso livre.

7. Ornitz DM and Marie JP. Fibroblast growth factor signaling in skeletal development and disease. Genes Dev 2015; 29:1463–86. Acesso livre.

8. European Medicines Agency. Veterinary Medicines and Inspections. Committee for Medicinal Products for Veterinary Use. FLUAZURON. Summary report (2). EMEA/CVMP/126892/2006-FINAL. April 2006. Available online at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Maximum_Residue_Limits_-_Report/2009/11/WC500014284.pdf. Acesso livre.

9. FAO/UN. Residues of some veterinary drugs in foods and animals 1997. Fluazuron. Available online at: http://www.fao.org/fileadmin/user_upload/vetdrug/docs/41-10-fluazuron.pdf. Acesso livre.

10. Gomes LVC et al. Acaricidal effects of fluazuron (2.5 mg/kg) and a combination of
fluazuron (1.6 mg/kg) + ivermectin (0.63 mg/kg), administered at different routes, against Rhipicephalus (Boophilus) microplus parasitizing cattle. Experiment Parasitol 2015;153:22–8.

11. Pasay C et al. An exploratory study to assess the activity of the acarine growth inhibitor, fluazuron, against Sarcoptes scabei infestation in pigs. Parasit Vectors 2012;5:40. Acesso livre.

12. Ueda Y et al. C-type natriuretic peptide restores impaired skeletal growth in a murine model of glucocorticoid-induced growth retardation. Bone. 2016 Nov;92:157-167. doi: 10.1016/j.bone.2016.08.026.

Treating Achondroplasia: results from the fourth cohort of the phase 2 study with vosoritide have been released

Biomarin, the developer of vosoritide published a press release today describing results of the fourth cohort of the phase 2 study. 

In brief, the dose of the fourth cohort, 30mcg/kg/day, although safe, was not superior to the dose of the third cohort (15mcg/kg/day), so the developer decided to use 15mcg/kg/day as the dose for the upcoming phase 3 study.

Below, I reproduce the tables showing the main results divulged today.

*Children increased dose to 15 µg/kg/day after at least 6 months at 2.5 and/or 7.5 µg/kg/day; 4 of original 16 subjects in Cohorts 1 and 2 did not initiate dosing at 15 µg/kg/day due to subject decision to withdraw from the study (2), declining extension study (1), and growth plate closure (1)

**One child in cohort 4 discontinued from treatment due to finding of a rare congenital abnormality of conduction identified on routine study of ECG monitoring, which was not associated with symptoms, and patient was removed from treatment for precautionary reasons.

* Nominal p-value, not adjusted for multiplicity
** Mean Annualized Growth Velocity change from baseline increases to 2.0 cm/year (50% increase) if one patient who missed majority of doses between 6 and 12 months is excluded
***8 children have non-missing annualized growth velocity at both baseline and 6 months.

You can find the complete press release here.

Treating Achondroplasia: highlights from the recent literature: Fluazuron and CNP

In the last weeks several interesting studies have been published in the bone development and fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) fields. Although most of them are not directly related to achondroplasia, their results bring new insights and possibilities to those interested in therapies for FGFR3-related bone dysplasias and other forms of growth restriction disorders.

This text may seem superficial for the technical reader. I try to avoid using heavy jargon to allow people not familiar with science language to understand the topics discussed. More technical information can be found in the references provided.

By the other side, don’t worry about not understanding a concept or expression used here. Try visiting the blog’s glossary page and the links provided throughout the text, which will take you to other reviews published here. There you can find explanations for most of the technical topics. The most important thing here is: never give up learning.

There are six different studies working on five drug classes that I will be reviewing in two parts. In this first one, let's take a look on the studies working with fluazuron and C-type natriuretic peptide (CNP).

Fluazuron, an anti-parasite used to treat tick infestation in cattle, inhibits FGFR3 and reduces cancer cell growth in models of bladder cancer (1).

Background

FGFR3 has been identified as an important cancer growth driver (it stimulates cancer cells to proliferate or multiply and to stay alive) in about two thirds of the cases of bladder cancer and its suppression has been showing to reduce tumor size (2). Therefore, drugs working against FGFR3 might be useful to treat this form of cancer.

However, drugs used in the treatment of cancer are very expensive and the costs have been escalating in the last decade, with the introduction of targeted therapies (drugs developed to affect a single or a small number of targets, which helps to reduce toxicity and to improve efficacy), and this has been considered a relevant restriction to access in many countries. (3-5).

The study

Having the cost restriction in mind, a Chinese group explored a list of old approved drugs within the drug repurposing strategy (6; also reviewed here) to check if there would be any suitable drug that could be used against FGFR3.

The researchers found that one compound of a list of old drugs approved by FDA, fluazuron (Figure 1), directly inhibited FGFR3 by blocking its activation site (Figure 2), therefore also blocking FGFR3-dependent enzymatic cascades (Figure 3), including the mitogen-activated protein kinase (MAPK) (1). 

The MAPK pathway is considered key for bone growth (7) and comprises the enzymes RAF, RAS, MEK and ERK (see Figure 3). 

The way the researchers described fluazuron's mechanism of action on FGFR3 makes it looks like other tyrosine-kinase inhibitors such as NVP-BGJ398, recently reviewed here.

Figure 1. Fluazuron.

Fluazuron

The researchers confirmed that fluazuron was capable of causing significant reduction of tumor size in an animal model and that its mechanism of action was related to the suppression of FGFR3 activity. They concluded that fluazuron could be further tested to verify its potential application as a therapy for human bladder cancer.(1)

Figure 2. Prediction of the docking site of fluazuron on FGFR3

From iview, an interactive WebGL visualizer for protein-ligand complex (from ref.: 1).

Figure 3. FGFR3 signaling cascades in the chondrocyte.

Signaling pathways activated by FGF/FGFR. FGFs induce dimerization, kinase activation and transphosphorylation of tyrosine residues of FGFRs, leading to activation of downstream signaling pathways. Multiple pathways are stimulated by FGF/FGFR signaling such as Ras-MAP kinase, PI-3 kinase/AKT and PLC-γ pathways. Furthermore, FGF signaling can also stimulate STAT1/p21 pathway. FGF/FGFR signaling also phosphorylates the Shc and Src protein. FGF/FGFR play crucial roles in the regulation of proliferation, differentiation and apoptosis of chondrocytes via downstream signaling pathways. From:  Su N et al. Bone Research 2014; 2,: 14003; doi:10.1038/boneres.2014.3. Free access. Reproduced here for educational purposes only.

Implications

Fluazuron is a well known drug mainly used to treat tick infestation in cattle. Currently, it is approved for use as a topical, “pour on” therapy, but can also be given through other routes, including orally. It has been shown to be a long lasting drug in the body after absorbed, either orally or through the skin, and because of this feature it is recommended to be used once a year, although the treatment can be repeated if necessary (8,9).

Fluazuron has already been tested in several animal species as an oral and parenteral compound, and its pharmacokinetics (PK, the study of how the body deals with a drug – absorption, metabolism, elimination) and pharmacodynamics (PD, the study of the effect of the drug in the body) are well characterized. Its therapeutic dose range has been shown to be safe in the tested animals. These PK and PD analyses showed that the drug is eliminated very slowly from the body (8-11).

Therefore, fluazuron seems to be safe in low therapeutic doses in animals and lasts a long time in the body. It is a small molecule which shows a broad distribution in tissues including liver, muscle and mainly fat. 

Given the current knowledge about its PK, PD and in the insights provided by this new study in bladder cancer, I think that testing fluazuron in a model of achondroplasia is something to be seriously considered.

Can you see the picture? Let’s say it works in a model of achondroplasia and its safety profile is really fair. An oral, low cost drug that could be used three or four times a year to rescue bone growth in achondroplasia…

What do we need? A study (or studies) to confirm if it reaches the growth plate (Figure 4) and its effects in the mutated FGFR3, what it does in growth plate chondrocytes (can it rescue cell proliferation and maturation?), and its effects in bone growth in an appropriate in vivo model. 

Other questions are related to safety. For example, does fluazuron affect other enzymes of the FGFR family or from other enzyme families? Given the similarity of the active sites of the receptor tyrosine-quinases (RTK, the way researchers call enzymes like FGFR3; reviewed here), we would need to check if fluazuron is specific enough against FGFR3.

However, the problem here is that this drug is old; its patent has expired and would not be profitable compared to a brand new molecule. It falls in the same situation of meclizine, parathyroid hormone (PTH), statins, other “older” therapies that might be potential options for the treatment of achondroplasia, but don’t get enough attention due, at least in part, to lack of economic interests. 

Figure 4. Growth plate.

C-type natriuretic peptide (CNP) rescues bone growth in a juvenile mice model of glicocorticoid therapy (12).

Background

Glicocorticoids are largely used to treat many acute and chronic diseases due to their anti-inflammatory and immunosuppressive effects. Chronic use of steroids in children is known to cause growth retardation and may lead to adult short stature.

A CNP analogue, vosoritide, is currently being tested in a phase 2 clinical trial in children with achondroplasia. Can CNP revert the growth retardation effect caused by chronic use of glicocorticoids in children?

The study

The pioneer Japanese group from Kyoto that have been exploring the use of CNP for achondroplasia has just published a new study where they tested whether the use of CNP in animals exposed to chronic use of glicocorticoids would have impact in bone growth (12).

Basically, they found that CNP was able to significantly rescue bone growth in treated animals to an extent close to what was seen in non-treated animals (controls). Here are their conclusions (copied from the highlights box available at the publisher's website, here):

• CNP restores impaired skeletal growth due to dexamethasone in a murine model.
• CNP restores the decreased hypertrophy of growth plate chondrocytes by dexamethasone.
• CNP could be a therapeutic agent for the glucocorticoid-induced growth retardation.

Implication

This is the first study that I am aware of exploring a new potential clinical indication for CNP in bone development conditions other than achondroplasia. 

Since the use of glicocorticoids to treat chronic inflammatory or autoimmune disorders is quite common during childhood, and based on these compelling results, it is expected that CNP analogues could be used to counteract the growth retardation effects of that drug class in those conditions.

This brings us to another aspect of this study, which is the fact that CNP can be used in other conditions regardless of the status of FGFR3.

As a consequence, the potential market for CNP analogues seems to be increasing, which is good for drug developers interested in investing in therapies for bone growth disorders.

Nonetheless, there are other several potential indications also waiting to be included in the CNP's research map, starting with hypochondroplasia and other bone dysplasias dependent of the MAPK pathway (Figure 3), the one which is directly regulated by CNP. We hope they will not be forgotten.

And finally, there will be no surprise about future announcements of clinical studies to confirm that CNP or its analogues can be given to children under chronic glicocorticoid therapy.

For a review of CNP, click here. For a review of vosoritide development, click here.

References 

1. Ke K et al. In silico prediction and in vitro and in vivo validation of acaricide fluazuron as a potential inhibitor of FGFR3 and a candidate anticancer drug for bladder carcinoma.
Chem Biol Drug Des 2016. doi: 10.1111/cbdd.12872. [Epub ahead of print]

2. di Martino E et al. A decade of FGF receptor research in bladder cancer: past, present, and future challenges. Adv Urol. 2012;2012:429213. Free access.

3. International Network for Cancer Treatment and Research. Cancer in developing countries. Published online at: http://www.inctr.org/about-inctr/cancer-in-developing-countries/. Free access.

4. Goldstein DA et al. Global differences in cancer drug prices: A comparative analysis. J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr LBA6500). Presented at 2016 ASCO Annual Meeting. Free access.

5. Lopes Jr. GL et al. Access to cancer medications in low- and middle-income countries. Nat Rev Clin Oncol 2013;10: 314–22. 

6. Strittmatter SM. Overcoming Drug Development Bottlenecks With Repurposing: Old drugs learn new tricks. Nat Med 2014; 20 (6):590-1. Free access.

7. Ornitz DM and Marie JP. Fibroblast growth factor signaling in skeletal development and disease. Genes Dev 2015; 29:1463–86. Free access.

8. European Medicines Agency. Veterinary Medicines and Inspections. Committee for Medicinal Products for Veterinary Use. FLUAZURON. Summary report (2). EMEA/CVMP/126892/2006-FINAL. April 2006. Available online at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Maximum_Residue_Limits_-_Report/2009/11/WC500014284.pdf. Free access. 

9. FAO/UN. Residues of some veterinary drugs in foods and animals 1997. Fluazuron. Available online at: http://www.fao.org/fileadmin/user_upload/vetdrug/docs/41-10-fluazuron.pdf. Free access. 

10. Gomes LVC et al. Acaricidal effects of fluazuron (2.5 mg/kg) and a combination of
fluazuron (1.6 mg/kg) + ivermectin (0.63 mg/kg), administered at different routes, against Rhipicephalus (Boophilus) microplus parasitizing cattle. Experiment Parasitol 2015;153:22–8.

11. Pasay C et al. An exploratory study to assess the activity of the acarine growth inhibitor, fluazuron, against Sarcoptes scabei infestation in pigs. Parasit Vectors 2012;5:40. Free access.

12. Ueda Y et al. C-type natriuretic peptide restores impaired skeletal growth in a murine model of glucocorticoid-induced growth retardation. Bone. 2016 Nov;92:157-167. doi: 10.1016/j.bone.2016.08.026.